被保険者資格喪失届 届書書式

ダウンロード前に次の内容を必ずお読みください。

提出書類

1. 被保険者資格喪失届
2. 資格喪失年月日を確認できる書類(下記を参照ください。)
3. 被保険者証((准)組合員本人が喪失の場合は全員分 / 家族が喪失の場合は家族分のみ)

資格区分 確認書類
組合員 (1) 次に加入した健康保険被保険者証のコピー
(2) 転居先の住民基本台帳の写し(世帯全員の住民票原本)
勤務医
である
組合員
および
准組合員
厚生年金
適用事業所
厚生年金被保険者資格喪失確認通知書のコピー
厚生年金適用外の
個人事業所
雇用保険被保険者資格喪失確認通知書のコピー
*提出前の厚生年金被保険者資格喪失届、雇用保険被保険者資格喪失届(記入済みのもの)のコピーでも処理可。その場合は後日確認通知書のコピーを再提出下さい。(FAX送付可)
家族 (1) 次に加入した健康保険被保険者証のコピー
(2) 転居先の住民基本台帳の写し(世帯全員の住民票原本)

*上記のうち、いずれかの該当する確認書類を添付下さい。
*死亡喪失の場合は死亡診断書のコピーを添付下さい。

資格喪失日は次のように決まります。

事例 資格喪失日
勤務医、准組合員が退職した場合 退職日の翌日
家族が転居転出した場合 転出日の翌日または転入日
社会保険加入の場合 社会保険の資格取得日の翌日
国民健康保険に加入の場合 国民健康保険の資格取得日
死亡の場合 死亡日の翌日

資格喪失日以降は被保険者証をご使用いただく事ができません。
*資格喪失年月日から14日以内に届出ください。
*当組合の資格喪失証明書が必要な場合は、所定の欄に○印を付けてください。
*記入漏れ、書類不備の場合は、資格喪失の手続きはできません。

その他、詳しくは「手続きのしおり」でご確認ください。


 

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