限度額適用・標準負担額減額認定
申請書書式

ダウンロード前に次の内容を必ずお読みください。

提出書類

  1. 限度額適用・標準負担額限定認定申請書
  2. 被保険者全員の所得証明(平成29年8月1日〜平成30年7月31日の間に高額な医療費がかかる場合)
    医師国保加入者全員の下記書類(いずれかひとつ)をご提出ください。
    1. 平成29年度住民税の税額通知書コピー
      ※通知書が複数ページある場合は全てのページをご添付ください。
    2. 市町村の発行する平成29年度市・府民税課税証明書
      (所得金額と課税額と控除の内訳の証明)

    ※上位所得世帯(世帯に属するすべての方の基礎控除後の総所得金額の合計額が901万円超)とわかる場合は下記のいずれかの書類(医師国保加入者全員)でも結構です。

    • 平成28年分の確定申告書コピー若しくは同控のコピー
      (A表第一表⑤またはB表第一表⑨の所得金額合計欄−330,000円=901万円超)
    • 平成28年分の所得税源泉徴収票コピー
      (給与所得控除後の金額欄−330,000円=901万円超)

申請手順

  1. 1・2の書類を組合まで提出
  2. 組合から認定証を送付
  3. 認定証を医療費を支払うまでに医療機関の窓口に提示

    ※医療費を支払うまでに提示できなかった場合は、従来の高額療養費の申請となり、支給までに4ヶ月程度の時間を要しますので、ご注意ください。


 

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