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| 申請書書式 | 記入例 | 書類の名称 | どういうときに提出するか | 必要なもの | 提出期限 |
|---|---|---|---|---|---|
| ※1 |  |
組合員資格取得届 | 開設管理の医師が加入されるとき | ・世帯全員の住民票 ・前保険の資格喪失証明書または被保険者証のコピーなど ・健康保険加入状況確認書 |
事実発生の日から14日以内 |
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勤務医が加入されるとき | ||||
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准組合員資格取得届 | 医師以外の従業員が加入されるとき | ||
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家族資格取得届 | 家族が加入されるとき | ||
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被保険者資格喪失届 | 喪失される方があるとき | ・被保険者証 ・資格喪失日が確認できる書類 |
〃 |
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被保険者証等再交付申請書 | 被保険者証や高齢受給者証等を紛失または汚損したとき | 汚損等の場合は、汚損した被保険者証等 | すみやかに |
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住所・氏名変更届 | 被保険者が住所または氏名を変更したとき | ・被保険者証 ・世帯全員の住民票 |
〃 |
※1 |
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変更届 | (1)組合員が会員区分を変更されるとき | ただし(1)の場合、変更届に支部長の確認印が必要 | 〃 |
※1 |
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(2)医療機関の名称・所在地等を変更されるとき | |||
※2 |
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医療法人設立届 | 医療法人を設立したとき | ・適用除外承認申請書 ・念書 |
〃 |
※2 |
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医療法人解散届 | 医療法人を解散したとき | 医療法人の解散が確認できる書類 | 〃 |
＊については資格取得届出後180日経過後に受給資格が発生します。
※1の書類は組合までご連絡ください。
※2の書類は該当者に組合から送付しております。
| 申請書書式 | 記入例 | 書類の名称 | どういうときに提出するか | 必要なもの | 提出期限 |
|---|---|---|---|---|---|
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療養費支給申請書 | 緊急、その他やむを得ない理由で保険診療を受けられなかったとき | ・診療内容明細書 ・10割分の領収書 ・マイナンバーおよび身元確認書類 |
2年間 |
| 治療用装具を装着したとき | ・装具装着証明書 ・医師の意見書 ・領収書 ・マイナンバーおよび身元確認書類 |
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※1 |
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＊傷病手当金支給申請書 | 開設管理者である組合員が傷病のため医業に従事できなくなったとき | ・申請書に主治医の証明 | 該当月の月末から4カ月以内 |
※1 |
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勤務医（管理のみ含む）である組合員が傷病のため医業に従事できなくなったとき | ・申請書に主治医の証明 ・申請書に事業主（組合員）の証明 |
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※1 |
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傷病手当金にかかる診療業務再開（従事）届 | 傷病手当金を受給していた組合員が再開又は従事したとき | ― | 再開又は従事の日から10日以内 |
※1 |
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＊療養手当金支給申請書 | 准組合員が傷病等のため入院し業務に従事できなくなったとき | ・申請書に主治医の証明 ・申請書に事業主（組合員）の証明 |
該当月の月末から4カ月以内 |
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限度額適用認定申請書 | 医療費が高額になるとき | ・所得が確認できる書類 ・マイナンバーおよび身元確認書類 |
医療費を窓口で支払うまで |
| ※2 | |
高額療養費支給申請書 | 同一月内に支払った一部負担金の額が高額となったとき | ・所得が確認できる書類 ・領収書のコピー ・マイナンバーおよび身元確認書類 |
2年間 |
| 医療付加金支給申請書 | |||||
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特定疾病療養受療証交付申請書 | 特定疾病（人工透析を実施する慢性腎不全等）の療養のため、高額に医療費がかかるとき | ・申請書に主治医の証明 ・マイナンバーおよび身元確認書類 |
すみやかに |
| ※1 | ― | 第三者の行為による被害届 | 交通事故等により負傷したとき | ・事故発生状況報告書 ・交通事故証明書 ・マイナンバーおよび身元確認書類 |
〃 |
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葬祭費支給申請書 | 被保険者が死亡したとき | ・死亡診断書のコピー | 2年間 |
※1の書類は組合までご連絡ください。
※2の書類は該当者に組合から送付しております。
| 申請書書式 | 記入例 | 書類の名称 | どういうときに提出するか | 必要なもの | 提出期限 |
|---|---|---|---|---|---|
| ※2 | |
第二種組合員資格取得申請書 | 75歳になるとき | ― | 誕生月の前月まで |
| ※1 | |
第二種組合員資格喪失届 | (1)地区医師会を退会したとき (2)勤務医でなくなったとき (3)死亡したとき (4)第二種組合員を任意に喪失するとき |
第二種組合員証 | 事実発生の日から14日以内。 ただし、(4)については、届け出日の翌月の1日が喪失日となります |
※1 |
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変更届 | (1)第二種組合員が会員区分を変更されるとき | ただし(1)の場合変更届に支部長の確認印が必要 | すみやかに |
※1 |
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(2)医療機関の名称・住所等を変更されるとき | |||
※2 |
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医療法人設立届 | 医療法人を設立したとき | ・適用除外承認申請書 ・念書 |
〃 |
※2 |
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医療法人解散届 | 医療法人を解散したとき | 医療法人の解散が確認できる書類 | 〃 |
※1 |
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傷病見舞金支給申請書 | 開設管理者である第二種組合員が傷病のため医業に従事できなくなったとき | 申請書に主治医の証明 | 該当月の月末から4カ月以内 |
※1 |
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勤務医（管理のみ含む）である第二種組合員が傷病のため医業に従事できなくなったとき | ・申請書に主治医の証明 ・申請書に事業主（組合員）の証明 |
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※1 |
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傷病見舞金にかかる診療業務再開（従事）届 | 傷病見舞金を受給していた第二種組合員が再開又は従事したとき | ― | 再開又は従事の日から10日以内 |
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死亡見舞金支給申請書 | 第二種組合員が死亡したとき | 死亡診断書のコピー | 2年間 |
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