申請書書式 |
記入例 |
書類の名称 |
どういうときに提出するか |
必要なもの |
提出期限 |

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療養費支給申請書 |
緊急、その他やむを得ない理由で保険診療を受けられなかったとき |
・診療内容明細書
・10割分の領収書
・マイナンバーおよび身元確認書類 |
2年間 |
治療用装具を装着したとき |
・装具装着証明書
・医師の意見書
・領収書
・マイナンバーおよび身元確認書類 |


※1 |
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*傷病手当金支給申請書 |
開設管理者である組合員が傷病のため医業に従事できなくなったとき |
・申請書に主治医の証明 |
該当月の月末から4カ月以内 |


※1 |
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勤務医(管理のみ含む)である組合員が傷病のため医業に従事できなくなったとき |
・申請書に主治医の証明
・申請書に事業主(組合員)の証明 |


※1 |
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傷病手当金にかかる診療業務再開(従事)届 |
傷病手当金を受給していた組合員が再開又は従事したとき |
― |
再開又は従事の日から10日以内 |


※1 |
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*療養手当金支給申請書 |
准組合員が傷病等のため入院し業務に従事できなくなったとき |
・申請書に主治医の証明
・申請書に事業主(組合員)の証明 |
該当月の月末から4カ月以内 |

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限度額適用認定申請書 |
医療費が高額になるとき |
・マイナンバーおよび身元確認書類
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医療費を窓口で支払うまで |
※2 |
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高額療養費支給申請書 |
同一月内に支払った一部負担金の額が高額となったとき |
・領収書のコピー
・マイナンバーおよび身元確認書類 |
2年間 |

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特定疾病療養受療証交付申請書 |
特定疾病(人工透析を実施する慢性腎不全等)の療養のため、高額に医療費がかかるとき |
・申請書に主治医の証明
・マイナンバーおよび身元確認書類 |
すみやかに |

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― |
第三者の行為による被害届 |
交通事故等により負傷したとき |
・事故発生状況報告書
・交通事故証明書
・マイナンバーおよび身元確認書類 |
〃 |

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葬祭費支給申請書 |
被保険者が死亡したとき |
・死亡診断書のコピー
・葬儀代金の領収書のコピー |
2年間 |