京都府医師国民健康保険組合 kyoto prefecture medical association
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限度額適用認定申請(高額療養費事前申請)

  高額な医療費を支払うまでに、あらかじめ、組合に申請をいただくことにより、窓口での支払額が医療費の3割ではなく、自己負担限度額までとなります。
  申請書には、(准)組合員の署名捺印のうえ、当組合被保険者全員の所得を証明する書類とマイナンバーおよび身元確認書類を添付してご申請ください。
  申請後、判定のうえ、ご自宅に『限度額適用認定証』を送付いたしますので、医療費を支払うまでに、医療機関の窓口にてご提示ください。
  なお、医療費を支払うまでに提示できなかった場合は、従来の高額療養費の申請となり、支給までに4ヶ月程度の時間を要しますので、ご注意ください。

必要な書類
国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額 認定申請書
被保険者全員の所得証明
被保険者全員の下記書類のうち、いずれか1点をご添付ください。
住民税の税額通知書のコピー、市町村発行の市府民税課税証明書

※上位所得世帯(世帯に属するすべての方の基礎控除後の総所得金額の合計が901万円以上万円以上)とわかる場合は下記のいずれかの書類(医師国保加入者全員)でも結構です。
●確定申告書(控)のコピー ●源泉徴収票のコピー

マイナンバーおよび身元確認書類





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