申請書ダウンロード

当組合への手続きの際に必要な書類がダウンロードできます。
申請書類には、定められた添付書類が必要となりますのでご確認ください。
なお、ご来所により申請書類を提出された場合でも、被保険者証や限度額認定証等の即日交付は行っていませんので、
ご了承ください。

被保険者の資格関係書式ダウンロード

書類の名称 申請書書式 記入例 どういうときに提出するか 必要なもの
(抜粋)
提出期限
組合員資格取得届 書類は個別に送付しますので組合までご連絡ください 記入例 開設管理の医師が加入されるとき
  • 世帯全員の住民票
  • 前保険の資格喪失証明書または被保険者証のコピーなど
  • 健康保険加入状況確認書
  • 配偶者が別保険に加入されている場合で、お子様が医師国保に加入される場合は夫婦共同扶養にかかる収入額確認表を併せてご提出ください
事実発生の日から14日以内(14日以上を経過して届を提出する場合は申立書を併せてご提出ください)
記入例 勤務医が加入されるとき
准組合員資格取得届 PDF
Word
記入例 医師以外の従業員が加入されるとき
家族資格取得届 PDF
Word
記入例 家族が加入されるとき
被保険者資格喪失届 PDF
Word
記入例 喪失される方があるとき
  • 被保険者証(届出の際に返却できない場合は紛失届または回収不能届をご提出ください)
  • 資格喪失日が確認できる書類
事実発生の日から14日以内
被保険者証等再交付申請書 PDF
Word
記入例 被保険者証等を紛失または汚損したとき 汚損等の場合は、汚損した被保険者証等 すみやかに
住所・氏名変更届 PDF
Word
記入例 被保険者が住所または氏名を変更したとき
  • 被保険者証(届出の際に返却できない場合は紛失届または回収不能届をご提出ください)
  • 世帯全員の住民票
変更届 PDF
Word
記入例
  1. 組合員が会員区分を変更するとき
  2. 支部(地区)をまたいで医療機関の所在地を変更するとき
(1)または(2)の場合は変更届に支部長の確認印が必要
PDF
Word
記入例
  1. 医療機関の名称・所在地等を変更するとき(所在地変更については支部(地区)が変わらない場合)

保険給付関係の手続き書式ダウロード

書類の名称 申請書書式 記入例 どういうときに提出するか 必要なもの 提出期限
療養費支給申請書 PDF
Word
記入例 緊急、その他やむを得ない理由で保険診療を受けられなかったとき
  • 診療内容明細書
  • 10割分の領収書
  • マイナンバーおよび身元確認書類
2年間
治療用装具を装着したとき
  • 装具装着証明書
  • 医師の意見書
  • 領収書
  • マイナンバーおよび身元確認書類
傷病手当金支給申請書
資格取得届出後180日経過後に受給資格が発生します。
PDF
Word
記入例 開設管理者である組合員が傷病のため医業に従事できなくなったとき
  • 申請書に主治医の証明
該当月の月末から4カ月以内
PDF
Word
記入例 勤務医(管理のみ含む)である組合員が傷病のため医業に従事できなくなったとき
  • 申請書に主治医の証明
  • 申請書に事業主(組合員)の証明
傷病手当金にかかる診療業務再開(従事)届 PDF
Word
記入例 傷病手当金を受給していた組合員が再開又は従事したとき 再開又は従事の日から10日以内
療養手当金支給申請書
資格取得届出後180日経過後に受給資格が発生します。
PDF
Word
記入例 准組合員が傷病等のため入院し業務に従事できなくなったとき
  • 申請書に主治医の証明
  • 申請書に事業主(組合員)の証明
該当月の月末から4カ月以内
限度額適用認定申請書 PDF
Word
記入例 医療費が高額になるとき
  • マイナンバーおよび身元確認書類
医療費を窓口で支払うまで
高額療養費支給申請書
該当者に組合から送付しております。
記入例 同一月内に支払った一部負担金の額が高額となったとき
  • 領収書のコピー
  • マイナンバーおよび身元確認書類
2年間
特定疾病療養受療証交付申請書 PDF
Word
記入例 特定疾病(人工透析を実施する慢性腎不全等)の療養のため、高額に医療費がかかるとき
  • 申請書に主治医の証明
  • マイナンバーおよび身元確認書類
すみやかに
第三者の行為による被害届 PDF
Word
交通事故等により負傷したとき
  • 事故発生状況報告書
  • 交通事故証明書
  • マイナンバーおよび身元確認書類
葬祭費支給申請書 PDF
Word
記入例 被保険者が死亡したとき
  • 死亡診断書のコピー
  • 葬儀代金の領収書のコピー
2年間

第二種組合員(75歳以上の組合員)給付関係書式ダウンロード

書類の名称 申請書書式 記入例 どういうときに提出するか 必要なもの 提出期限
傷病見舞金支給申請書 PDF
Word
記入例 開設管理者である第二種組合員が傷病のため医業に従事できなくなったとき 申請書に主治医の証明 該当月の月末から4カ月以内
PDF
Word
記入例 勤務医(管理のみ含む)である第二種組合員が傷病のため医業に従事できなくなったとき
  • 申請書に主治医の証明
  • 申請書に事業主(組合員)の証明
傷病見舞金にかかる診療業務再開(従事)届 PDF
Word
記入例 傷病見舞金を受給していた第二種組合員が再開又は従事したとき 再開又は従事の日から10日以内
死亡見舞金支給申請書 PDF
Word
記入例 第二種組合員が死亡したとき 死亡診断書のコピー 2年間